El Dr. Carles Blay és el responsable operatiu del Pla de prevenció i atenció a la cronicitat del Departament de Salut de Catalunya i director adjunt de la Cátedra de Cures Pal·liatives de la Universitat de Vic. Somapsy ha parlat amb ell sobre l’atenció integrada en salut mental.

 

Quins elements clau requereix un model d’atenció integrada en salut mental perquè sigui considerat com a òptim?

Ha de ser un model que permeti identificar les persones en funció de les seves necessitats i preferències, fer-ne una avaluació integral i desenvolupar un pla d’atenció adequat per tal e poder fer un bon seguiment. L’atenció integrada vol dir identificar les persones, dur a terme avaluacions multidimensionals, identificar les necessitats i preferències, realitzar un pla d’atenció entre els agents assistencials de tots els àmbits i aplicar l’atenció entre tots. Per això, cal adequar les pràctiques professionals, els equips i els territoris on s’implementa aquest pla d’atenció, sigui en salut mental o en salut no mental.

 

Ens està parlant d’un pla d’atenció multidisciplinària. Quins són els professionals que hi intervenen?

De fet, estem parlant d’un pla d’atenció interdisciplinària ja que l’atenció integrada busca una simetria i una pràctica col·laborativa entre tots els professionals. Estem treballant en un pla d’atenció integrada en el context del Pla interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària (PIAISS), en el qual es pretén definir els professionals que han d’intervenir. Nosaltres hem definit tres categories –encara pendents de validació–, que són: el professional expert (que és l’especialista d’una matèria concreta com podria ser la diabetis, la depressió, una situació de dependència, etc.), el professional referent (que és la persona o equip de persones que en general atenen el pacient) i el gestor de cas (professional que vetlla perquè el pla d’atenció es dugui a terme).

Cal tenir en compte que les persones amb malalties mentals moderadament greus solen tenir molta comorbiditat associada, cosa que fa necessari que siguin atesos per diversos professionals al mateix temps. El problema és saber quin d’ells és el referent del pacient. Habitualment aquest rol el realitzen els professionals d’atenció primària encara que no sempre és així. El professional referent és la persona sobre la qual pivoten les pràctiques col·laboratives del grup d’experts i s’estableix un pla d’atenció; per part seva, el gestor de cas s’encarrega que tot el que s’hagi planificat es dugui a terme. En aquest procés hi participen tots aquells que tinguin un paper rellevant en el mapeig de necessitats sanitàries i socials de cada persona. Aquest és l’enfocament en el que estem treballant actualment i que estem començant a pilotar.

 

Quins són els principals obstacles per implantar aquest model multidisciplinari?

El primer obstacle és cultural. Les persones s’han acomodat a rebre atenció de manera paternalista, i el nostre model només és factible si la gent s’apodera de la seva pròpia salut. És necessari un canvi de mentalitat i d’actitud. També cal que sigui així entre els professionals. La principal característica del professionalisme contemporani és la pràctica col·laborativa; no es pot ser un bon professional si no s’és capaç de treballar col·laborativament. Això sembla fàcil de dir però trenca amb una tradició de pràctiques individualistes de molts anys.

Per altra banda, el segon obstacle són les normatives: treballem en un model d’atenció integrada i això implica haver d’atendre les necessitats de les persones en el seu conjunt, tant a nivell sanitari com social… Però tenim dos sistemes alternatius d’atenció. El sistema sanitari i el sistema social, dos sistemes diferenciats pel que fa a l’accés, la planificació, el finançament… Per exemple, la gratuïtat que existeix en el sector sanitari no existeix en l’àmbit social i això és un problema per donar una resposta integrada.

Finalment, un tercer obstacle és el tecnològic. L’atenció integrada només és possible si els professionals treballen amb tecnologies interoperables, és a dir, amb fórmules per compartir informació bàsica.

 

Parli’ns del pas del PPAC al PIAISS.

El PIAISS és una evolució natural del Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC). Això ha passat en molts entorns. Per exemple, en països com Gran Bretanya, quan van haver d’afrontar el repte de la cronicitat es van adonar que només podien fer-ho a través de l’atenció integrada. Totes les estratègies de cronicitat s’han anat transformant mica en mica en estratègies d’atenció integrada.

 

Com es reflexa, concretament, aquesta transició de l’atenció a la cronicitat en salut mental?

Nosaltres vam començar fent rutes assistencials d’atenció a la depressió. En la mesura que vam començar a plantejar-nos com posar ordre a l’atenció de les condicions cròniques, ens vam adonar, conjuntament amb el Pla Director de Salut Mental i Addiccions, que per portar-ho a terme s’havien de resoldre les condicions complexes. És a dir, no s’havia d’organitzar l’atenció de la depressió només com una malaltia sinó que s’havia d’analitzar com una situació de necessitats complexes. Els antidepressius no serveixen per una persona amb depressió particularment complexa si darrere no hi ha una xarxa d’agents assistencials que també hi intervenen. Es passa de la ruta assistencial de la depressió a la ruta assistencial de la complexitat; de la malaltia a la complexitat. I ara, per resoldre aquest aspecte s’ha de normalitzar la complexitat en salut mental. Per això, el Pla Director va passar de l’estratègia de Trastorn Mental Sever (TMS) a l’estratègia del Pacient Crònic Complex (PCC). S’ha de tenir en compte que un trastorn mental sever, generalment produeix una situació de comorbiditat. Arribats a aquest punt, ens vam adonar que calia organitzar el territori per respondre de manera integrativa a les necessitats sanitàries i socials dels pacients. En l’àmbit de la salut mental hi ha molta sensibilització en aquest aspecte ja que tradicionalment ha estat molt a prop dels serveis socials; la salut mental ja té una tradició integrativa. En aquest sentit, la salut mental pot ser un paradigma de las pràctiques compartides, d’una nova forma d’entendre el professional referent i d’una nova visió sobre la incorporació de la dimensió social en l’atenció de las persones.

 

Quines experiències o iniciatives s’estan duent a terme?

Estem treballant per implementar el nostre model a Catalunya durant el 2016. Així, qualsevol persona amb malaltia mental i necessitats complexes podrà ser atesa de forma més integrada gràcies al pacte entre tots els agents del territori. Amb això, normalitzarem la xarxa de salut mental dins del context de la xarxa territorial general, assegurant que les comorbiditats també siguin ateses de manera integrativa i integral. Un altre gran projecte s’està desenvolupant al Pla de l’Estany, que s’ha erigit com un territori pilot per dur a terme una experiència avaluada d’atenció integral i integrada social i sanitària amb persones amb necessitats complexes i malaltia mental. El programa que s’ha implementat permetrà avaluar el seu impacte i, a partir d’aquí, modelitzar en altres territoris. En paral·lel, en el context del PIAISS i en col·laboració amb el Pla Director de salut mental, s’està plantejant la reconversió de la llarga permanència així com la incorporació de l’entorn residencial en el model general de bones pràctiques.

 

Us heu basat en alguna experiència o model internacional?

Pel que fa a estratègies d’atenció integrada els nostres referents són Gran Bretanya i els Països Nòrdics. Encara que en l’àmbit de la salut mental es pot dir que estem essent molt innovadors perquè a partir de models d’atenció integrada genèrics, nosaltres incorporem la part de salut mental. D’aquesta manera, estem essent pioners en el sentit de desenvolupar un model d’atenció integrada de país, que incorpori la salut mental de manera normalitzada i amb les mínimes singularitats.