La Unitat psiquiàtrica d’enllaç en els centres de sol•licitants d’asil EVAM (Etablissement Vaudoise d’Accueil des Migrants) neix a partir d’un projecte cantonal iniciat en el Sector Est per la Fondation de Nant i en el Sector Centre per la Unitat Psy-Migrants del Departament de Psiquiatria del Centre Hospitalier Universitaire vaudois (DP-CHUV), Lausanne, amb la finalitat d’apropar la psiquiatria en els centres de sol•licitants d’asil de EVAM.

Xavier Sanchis Zozaya, Metge Responsable del Dispositiu de Psiquiatria Transcultural (DPT) de la Fondation de Nant, ens ha rebut per explicar la raó de ser del projecte del qual és responsable. “Suïssa acull persones que han estat o són objecte de persecucions polítiques, religioses, ètniques o refugiats de guerra; l’experiència clínica i altres fonts mostren sense cap dubte que aquestes persones, adults i nens, tenen un risc major de patir estrès posttraumàtic, trastorns depressius o d’ansietat, entre d’altres, i que l’absència de tractament precoç i d’accés a una atenció especialitzada pot tenir conseqüències clarament perjudicials. “

La Fondation de Nant, via el DPT, en col•laboració amb el DP-CHUV, va fer una sol•licitud de fons a l’Estat per a aquest projecte que va ser acceptada. El Dr. Sanchis ens explica la resta…

Pregunta: Quan van tenir llum verda, com van decidir emprendre la construcció d’un projecte junts?

Xavier Sanchís: En un primer moment ens vam interrogar sobre la necessitat de construir un servei de trasllat simple, és a dir, que el psiquiatre que s’ocuparia dels sol•licitants d’asil, es desplaçaria quan el centre li sol•licités, sense tenir una oficina allà. No obstant això no triguem en adonar-nos de la necessitat d’estar presents regularment al centre.

¿Què els va fer canviar d’opinió?

Per respondre a aquesta pregunta cal entendre la distribució i funció dels diferents centres i institucions que hi participen. Al Sector Est existeixen 3 centres d’acollida: Vevey, Leysin i Bex. Els dos primers estan especialitzats en sol•licitants d’asil que porten ja un temps a Suïssa, de vegades es troben ja en el final del procés – abans de l’expulsió -, i sovint han seguit o segueixen tractaments psiquiàtrics. No obstant això, el centre de Bex és el més gran i una de les portes d’entrada dels sol•licitants d’asil al Cantó de Vaud. Les persones que hi resideixen acaben d’arribar, no han tingut cap tipus de contacte amb la psiquiatria i presenten sovint trastorns psicològics no tractats o no diagnosticats. Vam creure que era imprescindible estar físicament presents per poder intervenir directament de la mà del CSI-PMU (Centre Santé infirmier de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne), el nostre principal partner clínic. S’ha de tenir en compte la necessitat d’un treball de coordinació davant qüestions socials i administratives que duem a terme juntament amb el centre EVAM, que disposa d’un equip d’assistents socials.
D’altra banda, per a mi era essencial estar present per generar una dinàmica d’equip, que es construeix quotidianament i permet un treball més reactiu i assegura un millor diagnòstic.

Integrar-se en un altre espai té el seu propi procés. Com els van acollir al centre?

Al meu parer, el projecte presentava un potencial enorme en matèria de millora de l’assistència dels usuaris, amb una integració somàtica, psiquiàtrica i social completa, però també existien riscos a tenir en compte. Vaig considerar important abordar la qüestió amb el CSI – PMU i el centre EVAM i per això vaig voler saber exactament quines eren les seves expectatives i els seus temors. D’aquesta manera, els vaig presentar un document de treball on hi havia exposat les meves idees en funció de les meves coneixements i experiències, els vaig deixar temps per estudiar-lo i ens vam reunir diverses vegades per organitzar-nos.

Quines van ser les seves expectatives i els seus temors?

Atès que ja havíem treballat junts en casos complexos i que eren conscients de la necessitat d’una atenció psiquiàtrica, les oportunitats que ofereix un treball en equip eren clares. El que va ser més interessant és que els seus temors eren d’ordre econòmic i administratiu, cosa que no m’esperava tot i que, evidentment, són temes que s’han de plantejar. D’una banda, la qüestió econòmica és inevitable per a aquests projectes o quan diverses institucions treballen juntes. Així que em vaig reunir amb el director adjunt de la PMU per tractar qüestions molt precises i certs aspectes administratius relatius a la integració del nostre equip. Aquestes reunions em van permetre entendre millor les seves necessitats així com la importància del paper que juguen els infermers en aquest projecte. És important no oblidar que tenen una funció essencial: s’ocupen de la primera avaluació somàtica dels pacients, del control de vacunes i del seguiment. Treballen en primera línia i és on han d’estar també en aquest projecte. A partir d’aquestes converses vam començar a organitzar-nos instaurant una molt bona comunicació entre nosaltres i, per la nostra part, fent un treball de sensibilització amb els infermers per millorar la detecció de problemes psicològics.

Un cop resoltes les qüestions administratives, com va ser l’acollida per part dels sol•licitants d’asil?

Aquí m’agradaria insistir sobre la necessitat que la nostra presència en els centres fos constant, també per als pacients. Per a la majoria, la psiquiatria és un tema tabú, és molt comú que pensin que “el psiquiatre és per als bojos”. Hem de ser realistes, no podem esperar fixar una consulta i esperar que tots els usuaris es presentin. Aquesta integració física també requereix un treball d’integració cultural que necessita el seu temps. Estant al centre, l’infermer pot presentar-nos als pacients i això ens dóna l’oportunitat d’estrènyer els hi la mà. Aquests 5 minuts ens permeten fer un primer contacte menys brusc i per tant ser vistos d’una manera menys perillosa .

Els pacients provenen de diferents països, amb les seves característiques culturals i la seva pròpia manera d’expressar el patiment. Com es porta a terme l’atenció davant d’això?

Això suposa un treball de col•laboració amb diferents actors. En un primer moment cal treballar colze a colze amb els infermers atès que els símptomes psicològics no s’expressen de la mateixa manera en cada cultura. En alguns casos no s’expressen emocions com “estic trist” però més aviat afeccions somàtiques com “em fa mal el cap” o la por de que els hagi posseït un esperit físicament. Per aquesta raó el pacient amb mal de cap es dirigeix al infermer somàtic i no al psiquiatre, i per tant aquest últim ha de treballar de prop amb el primer. Com a psiquiatre, la meva feina és transformar la problemàtica somàtica que rep l’infermer en alguna cosa emocional, que pugui ser compartida entre el pacient i jo.

I un cop s’aconsegueix establir aquest vincle, com procedeix?

S’ha de posar en comú un seguit de representacions culturals. Com ja he dit al principi, la psiquiatria segueix sent un tema tabú – fins i tot en les nostres societats! -. Per això, començo la consulta amb el pacient fent-li una pregunta. “Què pensa de la psiquiatria?”. Després els explico que podem anar al psiquiatre si tenim angoixa, si estem tristos o si patim trastorns del son, – i insisteixo especialment en aquest últim ja que per a ells és un aspecte físic i la majoria ho pateixen. En altres paraules, intento que se sentin en confiança amb el que senten així com obrir un diàleg al voltant d’això. En certa manera, al principi em concentro en abordar temes o símptomes annexos, per progressivament poder tractar temes i símptomes principals. Es tracta d’un treball que exigeix molta paciència, d’”orfebre”, i de respecte del ritme del pacient per tractar emocions molt difícils.

Quin sol ser la seva reacció?

Molts pacients reaccionen molt positivament però al principi afirmen que no han consultat mai un psiquiatra i no saben de què parlar per tant adopten una actitud molt passiva i el psiquiatre es veu obligat a ser més actiu. Tot i això, considero que hi ha hagut una bona acollida, sobretot des del moment en què t’interesses i preocupes de les seves representacions sobre la psiquiatria. Un aspecte més complicat és la falta de costum quan es tracta de compartir vivències íntimes i privades, ja que en moltes cultures no es parla amb desconeguts sobre aquests temes. Per aconseguir-ho, cal que entenguin que necessito fer-los preguntes per entendre’ls millor i poder ajudar-los. De nou la confiança és clau, co-construïm un vincle terapèutic on el pacient se senti còmode i a partir d’aquí veure com podem anar avançant a poc a poc. Per aquesta raó he implantat un model clínic d’avaluació i orientació basat en 4 consultes; es necessita temps per crear un vincle.

Ha parlat de diverses figures presents en les consultes, com ara la de l’infermer, que formen part d’aquest procés d’atenció i gestió dels aspectes culturals dels pacients. Quines són les altres?

Sempre està present un assistent social. Els pacients, en la seva gran majoria, han viscut migracions difícils i els seus símptomes psicològics es tradueixen tant a través del cos que a través de peticions relatives al procés d’asil, de cites juridicoadministratives, o per redactar informes per tramitar un permís de residència, etc. És important que el pacient pugui presentar totes les seves sol•licituds. Que senti que l’escolten! Si el pacient considera que el problema és de salut física o administratiu, no entendrà perquè el posen en contacte amb un psiquiatre i s’ha d’obrir aquest espai psíquic per deixar aflorar les emocions.
Finalment hi ha la figura de l’intèrpret, que fa de mediador cultural amb l’objectiu de facilitar el diàleg amb els pacients. El treball amb els intèrprets és apassionant, subtil i complex i mereixeria tot un article per descriure-ho.

Parlem del tractament. Els pacients d’aquests centres es troben en ple procés de transició i poden ser traslladats cap a altres centres. Com assegurar el seguiment en aquest cas?

És cert, es tracta de poblacions que circulen en el cantó i la psiquiatria no està centralitzada a nivell cantonal però més aviat a nivell sectorial. No obstant això, el CSI-PMU està establert a nivell cantonal. La solució d’aquest problema passa per la redacció d’un informe dirigit precisament a CSI-PMU, en cas que l’administració cantonal desplaci al pacient sense avisar-nos. El CSI-PMU centralitza les informacions clíniques dels pacients i envia l’informe al servei psiquiàtric de l’altre sector. Així facilitem el seguiment, aportem informacions precises sobre el pacient i evitem tornar començar des de zero. El principal repte quan s’estableix un tractament és tenir en compte que pot ser extremadament curt, d’aquí la importància d’un diagnòstic precoç. Per això, ens agradaria poder col•laborar encara més amb l’Administració perquè ens avisi d’aquests desplaçaments permetent-nos coordinar el seguiment i facilitar l’atenció per a aquests pacients.

Quines són les seves primeres impressions?

Treballo amb un molt bon equip, un equip d’infermers molt receptiu i molt conscient de la problemàtica psiquiàtrica d’aquests centres. Treballem per perfeccionar les indicacions de diagnòstic per evitar caure en un parany recurrent: “psiquatritzar” massa. Posem l’etiqueta de problemàtica psiquiàtrica a tota persona que pateix, però algunes angoixes, pors, no són patològiques, provenen simplement del patiment humà.
La coordinació és un pilar que no podem oblidar i l’hem dividit en dos: una coordinació de camp i una coordinació de directius que es tradueixen per reunions periòdiques on debatim i afrontem els problemes amb què ens hem topat. A través d’aquestes reunions he volgut introduir la cultura de l’anàlisi de l’error. Actualment som 3 institucions treballant juntes, l’error no ha de ser una pilota que ens anem passant, l’hem de reconèixer i analitzar per aprendre d’ell.
I a partir d’aquesta primera experiència esperançadora ja han sorgit noves sinergies. Per exemple, acabo d’integrar el Réseau Santé Migrants (RESAMI) a nivell cantonal, com a psiquiatre. És una primera experiència ja que fins ara aquesta xarxa només estava formada pel CSI-PMU, el EVAM i metges clínics, interns i pediatres, però mai per psiquiatres. Confio que aquest treball multidisciplinari i de coordinació, centrat en els pacients i equips de camp, aportarà importants millores.
Gràcies pel seu temps Dr. Sanchis,
Gràcies a vosaltres.