Ester Sarquella és educadora social, psicopedagoga i té un màster en funció directiva. Actualment és membre del Comitè Operatiu del Pla Interdepartamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària de la Generalitat de Catalunya i membre del comitè executiu del Fòrum ITESSS. Anteriorment ha desenvolupat la seva activitat professional en els serveis socials bàsics a nivell tècnic a l’Ajuntament de Vic i a nivell directiu a la Mancomunitat la Plana juntament amb tasques docents en el Departament de Pedagogia de la Universitat de Vic. 

Respecte a un model d’atenció que integri serveis sanitaris i serveis socials, quins creus que són els seus avantatges i els possibles inconvenients?

En primer lloc, és evident que qualsevol transformació d’un model té elements positius però també obstacles. Des del punt de vista de les persones, els avantatges són clars: el model d’atenció integrada que presentem –que ja s’aplica en altres contextos–, pretén resoldre unes divisions creades artificialment en situacions de complexitat. Els propis sistemes són els que dissenyen el marc d’atenció i defineixen quines són les necessitats d’atenció sanitària i social. L’atenció a la complexitat segurament és on els avantatges d’una resposta integrada són més evidents. En situacions menys complexes, l’atenció fragmentada té menys conseqüències en termes de qualitat i atenció; però en situacions complexes hi participen molts professionals, la disposició de recursos té certa influència, les situacions poden ser inestables o imprevisibles, i existeix una càrrega més significativa de problemàtiques a nivell clínic, personal i social. Per aquest motiu, atendre de forma integrada (és a dir, planificada, proactiva, coordinada i continuada) té uns avantatges evidents.

Des del punt de vista de sistema, nosaltres plantegem l’atenció integrada com un repte de dos sistemes: el social i el sanitari. Si es volen millorar els resultats de salut i de benestar a nivell poblacional, i garantir l’ús òptim de recursos, s’ha de fer amb aquest abordatge integrat. Actualment la fragmentació entre l’atenció social i sanitària està provocant que s’utilitzin determinats recursos de forma poc adequada. L’atenció integrada, a banda de buscar l’ús òptim dels recursos que garanteixen la sostenibilitat del sistema, el que pretén sobretot és garantir la qualitat de l’atenció així com una millor experiència de les persones que estan en situacions de complexitat.

Pel que fa als inconvenients, només podrien expressar-se en veu de determinades posicions més professionalistes o analitzant sector vs. sector. Per algun dels actors que formen part del sistema, aquesta integració pot suposar un canvi d’estatus, un canvi en el desenvolupament del seu rol professional, dels escenaris de negoci de determinats tipus de proveïdors, dels mecanismes de contractació, de les regles del joc… Si es fa una lectura des d’un punt de vista individual pot passar quelcom semblant, però des d’un punt de vista de drets i deures de la ciutadania, un sistema d’atenció integrada només té avantatges.

 

Des del PIAISS s’explica que Catalunya té un model assistencial molt favorable a integrar aquest sistema. Per què? Quines són aquestes característiques que fan que sigui tan favorable?

El que està promovent el PIAISS no comença des de zero. Tenim molta experiència acumulada tant a nivell governamental com, sobretot, a nivell territorial. Malgrat que l’experiència prèvia no ha aconseguit conduir a una total implementació del sistema, aquest aprenentatge sí que ha servit com un excel·lent punt de partida per reimpulsar l’agenda. A diferència d’altres estats europeus, una fortalesa evident de Catalunya és la robustesa de l’atenció primària de salut. També és cert que, pel que fa als serveis socials bàsics, tota aquesta construcció tan descentralitzada ha propinat un caràcter de subsidiarietat i, per tant, molta més proximitat als ciutadans. Per això podem dir que l’experiència prèvia més la robustesa de les xarxes d’atenció primària i els dispositius de base comunitària ha estat determinant.

També cal dir que la xarxa d’atenció intermèdia de Catalunya és molt bona: estades intermèdies, convalescències, recuperacions, finals de vida… tot això és molt potent a Catalunya. I finalment, un altre element molt interessant és el consens que existeix a l’hora de dir que la millor via d’actuació no és tant la creació d’un tercer espai sinó la transformació dels dos espais ja existents per fer-los capaços d’atendre de forma integrada. Aquesta via és molt més amable amb les identitats i les fortaleses dels dos sectors.

 

I quins són els obstacles que impedeixen tenir una millor atenció integrada?

La llista és llarga. En primer lloc, els obstacles han de veure’s com “elements a tenir en compte”, per poder afrontar-los amb claredat i transformar-los en fortaleses. Precisament, la Fundació Salut i Comunicació està duent a terme un estudi sobre els escenaris de pronòstic i quins són els elements facilitadors i obstaculitzadors d’aquesta transformació. A l’espera dels resultats, jo diria que la història, cultura i construcció dels dos sistemes ha avançat d’esquenes: els rols dels professionals, la mirada d’atenció a les persones… Tot això requereix processos transformacionals més enllà de moure estructures, contractes o sistemes que estan en l’imaginari col·lectiu dels sistemes.

D’altra banda, hi ha elements que tenen més a veure amb la pròpia estructura dels departaments. De vegades, quan parlem amb els professionals, ens comenten ells ja saben què s’ha de fer per atendre a les persones. Són els propis sistemes, estructurats i organitzats d’una determinada manera, que obstaculitzen les intervencions: normatives rígides, carteres fraccionades, sistemes d’informació que no tenen capacitat per treballar conjuntament, mecanismes d’avaluació que desincentiven la col·laboració perquè estableixen règims de competència o no estableixen mecanismes de visió compartida… Aquests elements instrumentals articulats pels propis sistemes no fan més que posar traves. La flexibilitat en l’ús dels recursos i la continuïtat en l’entrada i sortida en l’ús de determinats dispositius, permetria que un territori garantís una bona atenció. El ritme dels sistemes, els requisits d’accés o els mecanismes de compra i avaluació són tan diferents que el propi sistema genera traves en aquest escenari.

I no s’ha d’oblidar que un obstacle important és la diferent robustesa dels sistemes: pretenem que dos sistemes atenguin de forma integrada quan un d’ells té un pressupost de 8.500 milions d’euros i l’altre d’aproximadament uns 2.500 milions (entre governs locals i autonòmics). Per això, de vegades, quan el sistema sanitari intenta interactuar amb el sistema social obté una resposta frustrant perquè la capacitat de resposta és molt diferent. S’ha de reequilibrar el dret d’accés a l’atenció social i sanitària.

 

S’ha d’entendre, per tant, que el paper dels dos sectors segueix d’esquenes? O cada vegada estan més a prop? Què s’ha de fer perquè s’acostin?

Des d’un punt de vista territorial i d’atenció a les persones, hi ha molts professionals que estan treballant plegats per atendre millor als ciutadans. La dificultat és: com passem d’aquesta bona pràctica a la garantia de sistema? Tenim excel·lents professionals als dos sistemes i si tinguessin més instruments que facilitessin aquesta pràctica col·laborativa, els resultats del seu treball es multiplicarien de forma exponencial. Aquesta part de l’imaginari en la pràctica assistencial i professional necessita instruments o estratègies que acompanyin aquest canvi de rol dels professionals. Per exemple, pel que fa a nosaltres, hem promogut iniciatives com el Fòrum ITES, de finançament privat, que pretén que professionals de disciplines diferents prestin una atenció conjunta. Cal que ens coneguem però també que ens reconeguem com a interlocutors vàlids, posar en valor els elements favorables de les diferents mirades, oferir espais compartits i conjunts…

 

Com per exemple el Col·loqui Somapsy.

Exacte. El model d’atenció integrada que promovem requereix poder conceptualitzar i construir un sistema amb estratègies de consens amb els professionals, però sobre una base de model comú. El nostre treball només té sentit si el fem des d’una base territorial i, sobretot, si identifiquem lideratges professionals que construeixin el “com”. Un entorn com el del Col·loqui, que reuneix professionals de diferents àmbits perquè pensin sobre reptes comuns, és molt positiu.

 

Quines altres iniciatives destacaria en la integració dels serveis socials i sanitaris?

Per nosaltres el més determinant és el que està passant a nivell de territori. Des del PIAISS hi va haver un moment en què es va adoptar l’estratègia de dissenyar i modelitzar alhora que s’implementava. Això ha permès que comencéssim a interpel·lar a determinats territoris perquè implementessin els mecanismes sense que nosaltres tinguéssim resposta a tot, però, d’altra banda, aquests processos d’implementació territorial ens estan ajudant a prendre decisions adequades en la modelització. Hi ha molts territoris on estan passant moltes coses. Per exemple, es podria destacar la Garrotxa o el Pla de l’Estany, que fa molts anys que estan treballant amb estratègies compartides. O a l’Alt Pirineu, com l’Alta Ribagorça o l’Alt Urgell, que han començat a generar grups de treball per veure com poden optimitzar el seu model assistencial. Altres territoris que ja s’havien promogut durant l’etapa d’atenció a la cronicitat i que ara segueixen tota aquesta estratègia, podrien ser Osona, l’Alt Penedès-Garraf, Lleida, Reus… Hi ha molts territoris involucrats.

D’altra banda, en algunes zones hem posat el focus en un àmbit molt específic: en el cas de l’Ajuntament de Barcelona, per exemple, s’ha començat a treballar l’estratègia d’integració de sistemes d’informació. Per a nosaltres té molt de valor el conveni que hem signat amb el Departament de Salut i l’Ajuntament de Barcelona, a través del qual s’ha aconseguit que la història clínica compartida de Catalunya i el sistema d’informació de serveis socials bàsics de l’Ajuntament siguin interoperables… Cada territori ens està ajudant a conceptualitzar i a prendre bones decisions en la definició del model. Finalment, a nivell de model hem promogut iniciatives de discussió i reflexió, com el Fòrum ITES, el consell assessor, el consell de participació, o fins i tot, la pròpia elaboració de documents.

 

Quins diries que són els models referents en integració de serveis sociosanitaris?

Estem avançant en paral·lel amb altres regions d’Europa i sobre alguns aspectes es pot aprendre molt d’alguns models internacionals (de la mateixa manera que ells poden aprendre de nosaltres). En termes de governança (és a dir, en el fet d’implementar una estratègia de dalt a baix, d’elaborar lleis, d’integrar pressupostos o de realitzar governances compartides) tenim la mateixa visió que Escòcia. En canvi, ells poden aprendre molt de la nostra estratègia implementativa o de la nostra estratègia digital, que és una de les nostres fortaleses més grans. D’altra banda, en termes d’implementació territorial, per exemple, el Regne Unit està promovent molts projectes pilot, uns projectes avantguardistes d’integració des d’una base territorial i d’autodescobriment. Altres exemples de regions amb models a tenir en compte serien el Sud de Dinamarca, Irlanda del Nord, Flandes, el Vèneto, alguna regió del comptat d’Isère, etc. A Europa hi ha moltes regions que s’estan preguntant el mateix; estan utilitzant estratègies diferents però estan orientades cap a un mateix objectiu.