Ester Sarquella es educadora social, psicopedagoga y tiene un máster en función directiva. Actualmente es miembro del Comité Operativo del Pla Interdepartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria de la Generalitat de Catalunya y miembro del comité ejecutivo del Fòrum ITESS. Anteriormente, ha desarrollado su actividad profesional en los servicios sociales básicos a nivel de técnico en el Ayuntamiento de Vic y a nivel directivo en la Mancomunitat de la Plana junto con tareas docentes en el Departamento de Pedagogía de la Universitat de Vic.

Respecto a un modelo de atención que integre servicios sanitarios y servicios sociales, ¿cuáles cree que son sus ventajas y posibles inconvenientes?

En primer lugar, es evidente que cualquier transformación de un modelo tiene elementos positivos pero también obstáculos. Desde el punto de vista de las personas, las ventajas son claras: el modelo de atención integrada que presentamos –que ya se aplica en otros contextos–, pretende resolver unas divisiones creadas artificialmente en situaciones de complejidad. Los propios sistemas son los que diseñan el marco de atención y definen cuales son las necesidades de atención sanitaria y social. La atención a la complejidad seguramente es donde las ventajas de una respuesta integrada se ponen más en evidencia. En situaciones menos complejas la atención fragmentada tiene menos consecuencias en términos de calidad y atención; pero en situaciones complejas participan muchos profesionales, la disposición de recursos influye, las situaciones pueden ser inestables o imprevisibles, y hay una carga más significativa de problemáticas a nivel clínico, personal y social. Por ese motivo, atender de forma integrada (es decir, planificada, proactiva, coordinada y continuada) tiene unas ventajas evidentes.

Desde el punto de vista de sistema, nosotros planteamos la atención integrada como un reto de dos sistemas: el social y el sanitario. Si se quieren mejorar los resultados de salud y bienestar a nivel poblacional, y garantizar el uso óptimo de recursos, hay que hacerlo con ese abordaje integrado. Actualmente la fragmentación entre la atención social y sanitaria está ocasionando que se usen determinados recursos de forma poco adecuada. La atención integrada, además de perseguir el uso óptimo de los recursos que garanticen la sostenibilidad del sistema, sobre todo lo que pretende es garantizar la calidad de la atención así como una mejor experiencia de las personas que están en situaciones de complejidad.

Por lo que respecta a los inconvenientes, sólo podrían expresarse en voz de determinadas posiciones más profesionalistas o analizando sector vs. sector. Por alguno de los actores que forman parte del sistema, dicha integración puede suponer un cambio de estatus, un cambio en el desarrollo de su rol profesional, de los escenarios de negocio de determinados tipos de proveedores, de los mecanismos de contratación, de las reglas del juego… Si se hace una lectura desde un punto de vista individual puede suceder algo parecido, pero desde un punto de vista de derechos y deberes de la ciudadanía, un sistema de atención integrada sólo ofrece ventajas

En el PIAISS explican que Catalunya tiene un modelo asistencial muy favorable a integrar ese sistema. ¿Por qué? ¿Cuáles son esas características que hacen que sea tan favorable?

Lo que está promoviendo el PIAISS no empieza de cero. Tenemos mucha experiencia acumulada tanto a nivel gubernamental como, sobre todo, a nivel territorial. A pesar de que la experiencia previa no ha conseguido conducir a una total implementación del sistema, este aprendizaje sí que ha servido como un excelente punto de partida para reimpulsar la agenda. A diferencia de otros estados europeos, una fortaleza evidente de Catalunya es la robustez de la atención primaria de salud. También es cierto que, por lo que respecta a los servicios sociales básicos, toda esa construcción tan descentralizada ha dado un carácter de subsidiariedad y, por lo tanto, mucha más proximidad a los ciudadanos. Por eso podemos decir que la experiencia previa sumada a la robustez de las redes de atención primaria y dispositivos de base comunitaria ha sido determinante.

También hay que añadir que la red de atención intermedia de Catalunya es muy buena: estadías intermedias, convalecencias, recuperaciones, finales de vida… todo eso es muy potente en Catalunya. Y finalmente, otro elemento muy interesante es el consenso que existe en decir que la mejor vía de actuación no es tanto la creación de un tercer espacio sino la transformación de los dos espacios ya existentes para hacerlos capaces de atender de forma integrada. Esa vía es mucho más amable con las identidades y las fortalezas de los dos sectores.

¿Y cuáles son los obstáculos que impiden tener una mejor atención integrada?

La lista es larga. En primer lugar, los obstáculos tienen que ser vistos como “elementos a tener en cuenta”, para poder afrontarlos con claridad y transformarlos en una fortaleza. Precisamente la Fundación Salud y Comunicación está llevando a cabo un estudio sobre los escenarios de pronóstico y cuáles son los elementos facilitadores y obstaculizadores de esa transformación. A la espera de los resultados, yo diría que la historia, cultura y construcción de los dos sistemas ha avanzado de espaldas: los roles de los profesionales, la mirada de atención a las personas… Todo ello requiere procesos transformacionales más allá de mover estructuras, contratos o sistemas que están en el imaginario colectivo de los sistemas.

Por otro lado, hay elementos que tienen más que ver con la propia estructura de los departamentos. A veces, cuando hablamos con los profesionales, nos comentan que respecto a la atención de las personas ya saben lo que tienen que hacer. Son los propios sistemas, estructurados y organizados de una determinada manera, que obstaculizan las intervenciones: normativas rígidas, carteras fraccionadas, sistemas de información que no tienen capacidad para trabajar conjuntamente, mecanismos de evaluación que desincentivan la colaboración porque establecen regímenes de competencia o no establecen mecanismos de visión compartida… Esos elementos instrumentales articulados por los propios sistemas sólo consiguen poner trabas. La flexibilidad en el uso de los recursos y la continuidad en la entrada y salida en el uso de determinados dispositivos, permitiría que un territorio garantizara una buena atención. El ritmo de los sistemas, los requisitos de acceso o los mecanismos de compra y evaluación son tan diferentes que el propio sistema genera trabas en este escenario.

Y no se puede olvidar que un obstáculo importante es la diferente robustez de los sistemas: pretendemos que dos sistemas atiendan de forma integrada cuando uno de ellos tiene un presupuesto de 8.500 millones de euros y el otro aproximadamente de unos 2.500 millones (entre gobiernos locales y autonómicos). Por eso, a veces sucede que cuando el sistema sanitario intenta interactuar con el sistema social obtiene una respuesta frustrante porque la capacidad de respuesta es muy diferente. Hay que reequilibrar el derecho de acceso a la atención social y sanitaria.

¿Hay que entender, entonces, que el papel de esos dos sectores sigue de espaldas? ¿O cada vez están más cerca? ¿Qué hay que hacer para que se acerquen?

Desde un punto de vista territorial y de atención a las personas, hay muchos profesionales que están trabajando juntos para atender mejor a los ciudadnos. La dificultad es: ¿cómo pasamos de esa buena práctica a la garantía de sistema? Tenemos excelentes profesionales en los dos sistemas y si tuvieran más instrumentos que facilitaran esa práctica colaborativa, los resultados de su trabajo se multiplicarían de foma exponencial. Esa parte del imaginario en la práctica asistencial y profesional necesita instrumentos o estrategias que acompañen ese cambio de rol de los profesionales. Por ejemplo, por lo que a nosotros respecta, hemos promovido iniciativas como el Fórum ITES, de esponsorización privada, que pretende que profesionales de disciplinas diferentes presten una atención conjunta. Hay que conocernos pero también reconocernos como interlocutores válidos, poner en valor los elementos favorables de las diferentes miradas, ofrecer espacios compartidos y conjuntos…

Como por ejemplo el Coloquio Somapsy.

Exacto. El modelo de atención integrada que promovemos requiere poder conceptualizar y construir un sistema con estrategias de consenso con los profesionales, pero sobre una base de modelo común. Nuestro trabajo sólo tiene sentido si lo hacemos desde una base territorial y, sobre todo, si identificamos liderajes profesionales que construyan el “cómo”. Un entorno como el del Coloquio, que reúne profesionales de diferentes ámbitos para que piensen sobre retos comunes, es muy positivo.

¿Qué otras iniciativas destacaría en la integración de los servicios sociales y sanitarios?

Para nosotros lo más determinante es lo que está pasando a nivel de territorio. Desde el PIAISS hubo un momento en el que se adoptó la estrategia de diseñar y modelizar al mismo tiempo que se implementaba. Eso ha permitido que empezáramos a interpelar a determinados territorios para que implementaran los mecanismos sin que nosotros tuviéramos respuesta a todo, pero, por otro lado, esos procesos de implementación territorial nos están ayudando a tomar decisiones adecuadas en la modelización. Hay muchos territorios donde están pasando muchas cosas. Por ejemplo, se podría destacar la Garrotxa o el Pla de l’Estany, que hace muchos años que están trabajando con estrategias compartidas. O en el Alto Pirineo, como la Alta Ribagorça o el Alt Urgell, que han empezado a generar grupos de trabajo para ver como pueden optimizar su modelo asistencial. Otros territorios que ya se habían promovido durante la etapa de atención a la cronicidad y que ahora siguen con toda esta estrategia, podrían ser Osona, el Alt Penedès-Garraf, Lleida, Reus… Hay muchos territorios involucrados.

Por otro lado, en algunas zonas hemos puesto el foco en un ámbito muy específico: en el caso del Ayuntamiento de Barcelona, por ejemplo, se ha empezado a trabajar la estrategia de integración de sistemas de información. Para nosotros tiene mucho valor el convenio que hemos firmado entre el Departamento de Salud y el Ayuntamiento de Barcelona, a través del cual se ha conseguido que la historia clínica compartida de Catalunya y el sistema de información de servicios sociales básicos del Ayuntamiento sean interoperables… Cada territorio nos está ayudando a conceptualizar y a tomar buenas decisiones en la definición del modelo. Por lo demás, a nivel de modelo hemos promovido iniciativas de discusión y reflexión, como el Fórum ITES, el consejo asesor, el consejo de participación, o incluso, la propia elaboración de documentos.

¿Cuáles dirías que son los modelos referentes en integración de servicios sociosanitarios?

Estamos avanzando en paralelo con otras regiones de Europa y sobre algunos aspectos se puede aprender mucho de algunos modelos internacionales (del mismo modo que ellos pueden aprender de nosotros). En términos de gobernanza (es decir, en el hecho de implementar una estrategia de arriba hacia abajo, de elaborar leyes, de integrar presupuestos o de realizar gobernanzas compartidas) tenemos la misma visión que Escocia. En cambio, ellos pueden aprender mucho de nuestra estrategia implementativa o nuestra estrategia digital, que es una de nuestras mayores fortalezas. Por otro lado, en términos de implementación territorial, por ejemplo el Reino Unido está promoviendo muchos proyectos piloto, unos proyectos vanguardistas de integración desde una base territorial y de autodescubrimiento. Otros ejemplos de regiones con modelos a tener en cuenta serían el Sur de Dinamarca, Irlanda del Norte, Flandes, el Véneto, alguna región del condado de Isère, etc. En Europa hay muchas regiones que están preguntándose lo mismo; están utilizando estrategias diferentes pero están orientadas hacia lo mismo.