El Dr. Carles Blay es el responsable operativo del Plan de prevención y atención a la cronicidad del Departament de Salut de Catalunya y director adjunto de la Cátedra de Curas Paliativas de la Universitat de Vic. Soma&Psy ha hablado con él sobre la atención integrada en salud mental.

¿Qué elementos clave requiere un modelo de atención integrada en salud mental para que sea considerado como óptimo?

Tiene que ser un modelo que permita identificar a las personas en función de sus necesidades y preferencias, hacer una evaluación integral de las mismas y desarrollar un plan de atención adecuado del que se pueda hacer un buen seguimiento. La atención integrada significa identificar a las personas, llevar a cabo evaluaciones multidimensionales, identificar las necesidades y preferencias, realizar un plan de atención entre los agentes asistenciales de todos los ámbitos y aplicar la atención entre todos. Para ello hay que adecuar las prácticas profesionales, los equipos y los territorios donde se implementa ese plan de atención, sea en salud mental o salud no mental.

Nos está hablando de un plan de atención multidisciplinario. ¿Cuáles son los profesionales que intervienen?

De hecho, hablaríamos de un plan de atención interdisciplinario ya que la atención integrada busca una simetría y una práctica colaborativa entre todos los profesionales. Estamos trabajando en un plan de atención integrada en el contexto del Plan interdepartamental de atención y interacción social y sanitaria (PIAISS), en el que se pretende definir los profesionales que tienen que intervenir. Nosotros hemos definido tres categorías –aún pendientes de validación–, que son: el profesional experto (que es el especialista de una materia concreta como podría ser la diabetes, la depresión, una situación de dependencia, etc.), el profesional referente (que es la persona o equipo de personas que por lo general atienden al paciente) y el gestor de caso (profesional que vela para que el plan de atención se lleve a cabo).

Hay que tener en cuenta que las personas con enfermedades mentales moderadamente graves suelen tener mucha comorbilidad asociada, hecho que hace necesario que sean atendidos por varios profesionales al mismo tiempo. El problema es saber cuál de ellos es el referente del paciente. Habitualmente ese rol lo realizan los profesionales de atención primaria aunque no siempre es así. El profesional referente es la persona sobre la cual pivotan las prácticas colaborativas del grupo de expertos y se establece un plan de atención; por su parte, el gestor de caso se encaraga de que todo lo que se haya planificado se lleve a cabo. En ese proceso participan todos aquellos que tengan un papel relevante en el mapeo de necesidades sanitarias y sociales de cada persona. Este es el enfoque en el que estamos trabajando actualmente y que estamos empezando a pilotar.

¿Cuáles son los principales obstáculos para implantar ese modelo multidisciplinario?

El primer obstáculo es cultural. Las personas se han acomodado a recibir atención de manera paternalista, y nuestro modelo sólo es factible si la gente se empodera de su propia salud. Es necesario un cambio de mentalidad y de actitud. También tiene que darse entre los profesionales. La principal característica del profesionalismo contemporáneo es la práctica colaborativa; uno no puede ser un buen profesional si no es capaz de trabajar colaborativamente. Y eso parece fácil de decir pero rompe con una tradición de prácticas individualistas de muchos años.

Por otro lado, el segundo obstáculo son las normativas: trabajamos en un modelo de atención integrada y eso implica tener que atender las necesidades de las personas en su conjunto, tanto a nivel sanitario como social… Pero tenemos dos sistemas alternativos de atención. El sistema sanitario y el sistema social, dos sistemas diferenciados en cuanto a acceso, planificación, financiación… Por ejemplo, la gratuidad que existe en el sector sanitario no existe en el ámbito social, y eso es un problema para dar una respuesta integrada.

Finalmente, un tercer obstáculo es el tecnológico. La atención integrada sólo es posible si los profesionales trabajan con tecnologías interoperables, es decir, con fórmulas para compartir información básica.

Háblenos del paso del PPAC al PIAISS.

El PIAISS es una evolución natural del Programa de prevención y atención a la cronicidad (PPAC). Eso ha sucedido en muchos entornos. Por ejemplo, en países como Gran Bretaña, cuando tuvieron que enfrentarse al reto de la cronicidad se dieron cuenta de que sólo podían hacerlo a través de la atención integrada. Todas las estrategias de cronicidad se han ido transformando paulatinamente en estrategias de atención integrada.

¿Cómo se refleja, en concreto, esa transición de la atención a la cronicidad en salud mental?

Nosotros empezamos haciendo rutas asistenciales de atención a la depresión. En la medida de que nos planteamos cómo poner orden a la atención de las condiciones crónicas, nos dimos cuenta, junto con el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, de que para llevarlo a cabo se tenían que resolver las condiciones complejas. Es decir, no se tenía que organizar la atención de la depresión sólo como una enfermedad sino que tenía que analizarse como una situación de necesidades complejas. Los antidepresivos no sirven para una persona con depresión particularmente compleja si detrás no hay una red de agentes asistenciales que también intervienen. Se pasa de la ruta asistencial de la depresión a la ruta asistencial de la complejidad; de la enfermedad a la complejidad. Y ara resolver ese aspecto hay que normalizar la complejidad en salud mental. Por eso el Plan Director pasó de la estrategia de Trastorno Mental Severo (TMS) a la estrategia del Paciente Crónico Complejo (PCC). Hay que tener en cuenta que un trastorno mental severo, por lo general, produce una situación de comorbilidad. Llegados a ese punto, nos dimos cuenta de que había que organizar el territorio para responder de manera integrativa a las necesidades sanitarias y sociales de los pacientes. En el ámbito de la salud mental hay mucha sensibilización en ese aspecto ya que tradicionalmente ha estado muy cerca de los servicios sociales; la salud mental ya tiene una tradición integrativa. En ese sentido, la salud mental puede ser un paradigma de las prácticas compartidas, de una nueva forma de entender el profesional referente y de una nueva visión sobre la incorporación de la dimensión social en la atención de las personas.

¿Qué experiencias o iniciativas están llevando a cabo?

Estamos trabajando para implementar nuestro modelo en Catalunya durante el 2016. Así, cualquier persona con enfermedad mental y necesidades complejas podrá ser atendida de forma más integrada gracias al pacto entre todos los agentes del territorio. Con ello, normalizaremos la red de salud mental dentro del contexto de la red territorial general, asegurando que las comorbilidades también sean atendidas de manera integrativa e integral. Otro gran proyecto se está desarrollando en el Pla de l’Estany, que se ha erigido como territorio piloto para llevar a cabo una experiencia evaluada de atención integral e integrada social y sanitaria con personas con necesidades complejas y enfermedad mental. El programa que se ha implementado permitirá evaluar su impacto y a partir de ahí modelizar en otros territorios. En paralelo, en el contexto del PIAISS y en colaboración con el Plan Director de salud mental, se está planteando la reconversión de la larga permanencia así como la incorporación del entorno residencial en el modelo general de buenas prácticas.

¿Os habéis basado en alguna experiencia o modelo internacional?

En cuanto a estrategias de atención integrada nuestros referentes son Gran Bretaña y los Países Nórdicos. Aunque en el ámbito de la salud mental se puede decir que estamos siendo muy innovadores porque a partir de modelos de atención integrada genéricos, nosotros les incorporamos la salud mental. De ese modo, estamos siendo pioneros en el sentido de hacer un modelo de atención integrada de país, que incorpore la salud mental de manera normalizada y con las mínimas singularidades.