La Unidad psiquiátrica de enlace en los centros de solicitantes de asilo EVAM (Etablissement Vaudoise d’Accueil des Migrants) nace a partir de un proyecto cantonal iniciado en el Sector Este por la Fondation de Nant y en el Sector Centro por la Unidad Psy-Migrants del Departamento de Psiquiatría del Centre hospitalier universitaire vaudois (DP-CHUV), Lausana, con el fin de acercar la psiquiatría en los centros de solicitantes de asilo de EVAM.

Xavier Sanchis Zozaya, Médico Responsable del Dispositivo de Psiquiatría Transcultural (DPT) de la Fondation de Nant, nos ha recibido para explicar la razón de ser del proyecto del que es responsable. “Suiza acoge personas que han sido o son objeto de persecuciones políticas, religiosas, étnicas o refugiados de guerra; la experiencia clínica y demás fuentes muestran sin lugar a duda que estas personas, adultos y niños, tienen un riesgo mayor de padecer estrés postraumático, trastornos depresivos o de ansiedad, entre otros, y que la ausencia de tratamiento precoz y de acceso a una atención especializada puede tener consecuencias claramente perjudiciales.”

La Fondation de Nant, vía el DPT, en colaboración con el DP-CHUV, hizo una solicitud de fondos al Estado para este proyecto que fue aceptada. El Dr. Sanchis nos explica el resto…

 

Cuando tuvieron luz verde, ¿cómo decidieron emprender la construcción de un proyecto juntos?

En un primer momento nos preguntamos sobre la necesidad de construir un servicio de enlace simple, es decir, que el psiquiatra que se ocuparía de los solicitantes de asilo, se desplazaría cuando el centro le solicitase, sin tener una oficina en el lugar. Sin embargo no tardamos en darnos cuenta de la necesidad de estar presentes regularmente en el centro.

¿Qué les hizo cambiar de opinión?

Para responder a esta pregunta es necesario entender la distribución y función de los diferentes centros e instituciones que participan. En el Sector Este existen 3 centros de acogida: Vevey, Leysin y Bex. Los dos primeros están especializados en solicitantes de asilo que llevan ya un tiempo en Suiza, a veces se encuentran ya en el final del proceso – antes de la expulsión -, y a menudo han seguido o siguen tratamientos psiquiátricos. Sin embargo, el centro de Bex es el más grande y una de las puertas de entrada de los solicitantes de asilo al Cantón de Vaud. Las personas que residen allí acaban de llegar, no han tenido ningún tipo de contacto con la psiquiatría y presentan a menudo trastornos psicológicos no tratados o no diagnosticados. Creímos que era imprescindible estar físicamente presentes para poder intervenir directamente de la mano del CSI-PMU (Centre Santé Infirmier de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausana), nuestro principal partner clínico. Se debe tener en cuenta la necesidad de un trabajo de coordinación frente a cuestiones sociales y administrativas que llevamos a cabo junto con el centro EVAM, que dispone de un equipo de asistentes sociales.
Por otra parte, para mí era esencial estar presente para generar una dinámica de equipo, que se construye cotidianamente y permite un trabajo más reactivo y asegura un mejor diagnóstico.
Integrarse en otro espacio tiene su propio proceso. ¿Cómo les acogieron en el centro?

A mi parecer, el proyecto presentaba un potencial enorme en materia de mejora de la asistencia de los usuarios, con una integración somática, psiquiátrica y social completa, pero también existían riesgos a tener en cuenta. Consideré importante abordar la cuestión con el CSI-PMU y el centro EVAM y por esta razón quise saber exactamente cuáles eran sus expectativas y sus temores. De esta manera, les presenté un documento de trabajo donde había expuesto mis ideas en función de mis conocimientos y experiencias, les dejé tiempo para estudiarlo y nos reunimos varias veces para organizarnos.

¿Cuáles fueron sus expectativas y sus temores?

Dado que ya habíamos trabajado juntos en casos complejos y que eran conscientes de la necesidad de una atención psiquiátrica, las oportunidades que ofrece un trabajo en equipo eran claras. Lo que fue más interesante es que sus temores eran de orden económico y administrativo, cosa que no me esperaba a pesar de que, evidentemente, son temas que deben plantearse. Por una parte, la cuestión económica es inevitable para estos proyectos o cuando varias instituciones trabajan juntas. Así que me reuní con el director adjunto de la PMU para tratar cuestiones muy precisas y ciertos aspectos administrativos relativos a la integración de nuestro equipo. Estas reuniones me permitieron entender mejor sus necesidades así como la importancia del papel que juegan los enfermeros en este proyecto. Es importante no olvidar que tienen una función esencial: se ocupan de la primera evaluación somática de los pacientes, del control de vacunas y del seguimiento. Trabajan en primera línea y es donde deben estar también en este proyecto. A partir de esas conversaciones empezamos a organizarnos instaurando una muy buena comunicación entre nosotros y, por nuestra parte, haciendo un trabajo de sensibilización con los enfermeros para mejorar la detección de problemas psicológicos.

entrevistaES

Una vez que se resolvieron las cuestiones administrativas, ¿cómo fue la acogida por parte de los solicitantes de asilo?

Aquí me gustaría insistir sobre la necesidad de que nuestra presencia en los centros fuese constante, también para los pacientes. Para la mayoría, la psiquiatría es algo tabú, es muy común que piensen que “el psiquiatra es para los locos”. Debemos ser realistas, no podemos esperar fijar una consulta y esperar que todos los usuarios se presenten. Esta integración física también requiere un trabajo de integración cultural que necesita su tiempo. Estando en el centro, el enfermero puede presentarnos a los pacientes y esto nos da la oportunidad de estrecharles la mano. Estos 5 minutos nos permiten hacer un primer contacto menos brusco y por lo tanto ser vistos de una manera menos peligrosa.

Los pacientes provienen de diferentes países, con sus características culturales y su propia manera de expresar el sufrimiento. ¿Cómo se lleva a cabo la atención frente a esto?

Esto supone un trabajo de colaboración con diferentes actores. En un primer momento es necesario trabajar codo con codo con los enfermeros dado que los síntomas psicológicos no se expresan de la misma manera en cada cultura. En algunos casos no se exprimen emociones como “estoy triste” pero más bien afecciones somáticas como “me duele la cabeza” o les da miedo que les haya poseído un espíritu físicamente. Por esta razón el paciente, al que le duele la cabeza, se dirige al enfermero somático y no al psiquiatra, por consiguiente este último debe trabajar de cerca con el primero. Como psiquiatra, mi trabajo es transformar la problemática somática que recibe el enfermero en algo emocional, que pueda ser compartido entre el paciente y yo.

Y una vez se consigue establecer este vínculo, ¿cómo procede?

Se debe poner en común una serie de representaciones culturales. Como ya he dicho al principio, la psiquiatría sigue siendo un tema tabú – ¡incluso en nuestras sociedades! -. Por ello, empiezo la consulta con el paciente haciéndole una pregunta. “¿Qué piensa de la psiquiatría?”. Después les explico que podemos ir al psiquiatra si tenemos angustia, si estamos tristes o si padecemos trastornos del sueño, – y insisto especialmente en este último ya que para ellos es un aspecto físico y la mayoría lo sufren. En otras palabras, intento que se sientan en confianza con lo que sienten así como abrir un diálogo en torno a esto. En cierto modo, al principio me concentro en abordar temas o síntomas anexos, para progresivamente poder tratar temas y síntomas principales. Se trata de un trabajo que exige mucha paciencia, de “orfebre”, y de respeto del ritmo del paciente para tratar emociones muy difíciles.

¿Cuál suele ser su reacción?

Muchos pacientes reaccionan muy positivamente pero al principio afirman que no han consultado nunca un psiquiatra y no saben de qué hablar por lo tanto adoptan una actitud muy pasiva y el psiquiatra se ve obligado a ser más activo. A pesar de ello, considero que ha habido una buen acogida, sobre todo desde el momento en que te interesas y preocupas de sus representaciones sobre la psiquiatría. Un aspecto más complicado es la falta de costumbre cuando se trata de compartir vivencias íntimas y privadas, ya que en muchas culturas no se habla con desconocidos sobre estos temas. Para conseguirlo, es necesario que entiendan que necesito hacerles preguntas para entenderles mejor y poder ayudarles. De nuevo la confianza es clave, co-construimos un vínculo terapéutico donde el paciente se sienta cómodo y a partir de aquí ver como podemos ir avanzando poco a poco. Por esta razón he implantado un modelo clínico de evaluación y orientación basado en 4 consultas; se necesita tiempo para crear un vínculo.
Ha hablado de varias figuras presentes en las consultas, tales como la del enfermero, que forman parte de este proceso de atención y gestión de los aspectos culturales de los pacientes. ¿Cuáles son las otras?

Siempre está presente una asistente social. Los pacientes, en su gran mayoría, han vivido migraciones difíciles y sus síntomas psicológicos se traducen tanto a través del cuerpo que a través de peticiones relativas al proceso de asilo, de citas jurídico-administrativas, o para redactar informes para tramitar un permiso de residencia, etc. Es importante que el paciente pueda presentar todas sus solicitudes. ¡Qué sienta que lo escuchan! Si el paciente considera que el problema es de salud física o de índole administrativa, no entenderá porque le ponen en contacto con un psiquiatra y se debe abrir este espacio psíquico para dejar aflorar las emociones.
Finalmente está la figura del intérprete, que hace de mediador cultural con el objetivo de facilitar el diálogo con los pacientes. El trabajo con los intérpretes es apasionante, sutil y complejo y merecería todo un artículo para describirlo.

Hablemos del tratamiento. Los pacientes de estos centros se encuentran en pleno proceso de transición y pueden ser trasladados hacia otros centros. ¿Cómo asegurar el seguimiento en ese caso?

Es cierto, se trata de poblaciones que circulan en el cantón y la psiquiatría no está centralizada a nivel cantonal pero más bien a nivel sectorial. Sin embargo, el CSI-PMU está establecido a nivel cantonal. La solución de este problema pasa por la redacción de un informe dirigido precisamente al CSI-PMU, en caso de que la administración cantonal desplace al paciente sin avisarnos. El CSI-PMU centraliza las informaciones clínicas de los pacientes y envia el informe al servicio psiquiátrico del otro sector. Así facilitamos el seguimiento, aportamos informaciones precisas sobre el paciente y evitamos volver empezar desde cero. El principal reto cuando se establece un tratamiento es tener en cuenta que puede ser extremadamente corto, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. Por esto, nos gustaría poder colaborar todavía más con la Administración, para que nos avise de estos desplazamientos permitiéndonos coordinar el seguimiento y facilitar la atención para estos pacientes.
¿Cuáles son sus primeras impresiones?

Trabajo con un muy buen equipo, un equipo de enfermeros muy receptivo y muy consciente de la problemática psiquiátrica de estos centros. Trabajamos para perfeccionar las indicaciones de diagnóstico para evitar caer en una trampa: “psiquatrizar” demasiado. Ponemos la etiqueta de “problemática psiquiátrica” a toda persona que sufre, pero algunas angustias o miedos, no son patológicos, provienen simplemente del sufrimiento humano. La coordinación es un pilar que no podemos olvidar y la hemos dividido en dos: una coordinación de campo y una coordinación de directivos que se traducen por reuniones periódicas donde debatimos y afrontamos los problemas con los que nos hemos topado. A través de estas reuniones he querido introducir la cultura del análisis del error. Actualmente somos 3 instituciones trabajando juntas, el error no debe ser una pelota que nos vamos pasando, debemos reconocerlo y analizarlo para aprender de él.

Y a partir de esta primera experiencia esperanzadora ya han surgido nuevas sinergias. Por ejemplo, acabo de integrar el Réseau Santé Migrants (RESAMI) a nivel cantonal, como psiquiatra. Es una primera experiencia ya que hasta ahora esta red solo estaba formada por el CSI-PMU, el EVAM y médicos clínicos, internos y pediatras, pero nunca por psiquiatras. Confío en que este trabajo multidisciplinario y de coordinación, centrado en los pacientes y equipos de campo, aportará importantes mejoras.
Gracias por su tiempo Dr. Sanchis,
Gracias a vosotros.