Le Dr. Carles Blay est responsable opérationnel du Plan de prévention et des soins de la chronicité et directeur adjoint de la Chaire de Soins Palliatifs de l’Universitat de Vic. Somapsy s’est entretenu avec lui sur les soins intégrés de santé mentale.

Quels sont les élements clés nécessaires dans un modèle de soins intégrés de santé mentale pour qu’il soit considéré optimal ?

Il doit être un modèle permettant à la fois d’identifier les personnes selon leurs besoins et leurs préférences, de faire l’évaluation intégrale de ces besoins et préférences, et de développer un plan de soins approprié dont il sera possible de faire un suivi. Les soins intégrés supposent l’identification des personnes, des évaluations multidimensionnelles, l’identifcation des besoins et préférences, le déploiement d’un plan de soins par les agents de santé de tous les domaines et son application par tous. Cela nécessite de mettre en adéquation les pratiques professionnelles, les équipes et les territoires où cette prise en charge sera mise en oeuvre, qu’elle soit en santé mentale ou en santé non-mentale.

Vous faites référence à une prise en charge multidisciplinaire. Quels sont les professionnels impliqués ?

En fait, nous parlerions d’un plan interdisciplinaire de soins car la prise en chargé intégrée cherche une symétrie et une pratique collaborative entre tous les professionnels. Nous travailllons sur un plan de soins intégrés dans le contexte du Plan interdépartemental de soins et d’intéraction sociale et sanitaire (PIAISS), qui vise à définir les professionnels qui ont à intervenir. Nous avons défini trois catégories –en attente de validation-, qui sont: le professionnel expert (qui est le spécialiste dans un domaine particulier comme le diabète, la dépression, une situation de dépendance, etc.), le professionnel référent (qui est la personne ou l’équipe de personnes qui de manière générale, est chargée de suivre le patient) et le gestionnaire du cas (professionnel chargé de veiller à ce que le plan de soins soit suivi).

Il faut garder à l’esprit que les personnes atteintes de maladies mentales relativement sévères, présentent souvent une comorbidité associée importante, et cela rend nécessaire le suivi de ces patients par plusieurs professionnels à la fois.
Le problème est de savoir qui est le référent du patient, parmi tous ces professionnels. Souvent, ce rôle est assuré par les professionnels des soins primaires mais il n’est pas toujours ainsi. Le professionnel référent est la personne autour de laquelle pivotent les pratiques collaboratives du groupe d’experts et qu’un plan de soins y est établi : pour sa part, le gestionnaire du cas sera responsable de que tout ce qui a été planifié soit accompli. Dans ce processus participent tous ceux qui ont un rôle majeur dans la cartographie des besoins sanitaires et sociaux de chaque personne. Telle est l’approche sur laquelle nous travaillons actuellement et que nous avons commencé à piloter.

Quels sont les principaux obstacles à la mise en œuvre d’un modèle multidisciplinaire ?

Le premier obstacle est d’ordre culturel. Les personnes se sont habituées à recevoir des soins de façon paternaliste. Or, notre modèle n’est possible que si les gens prennent en main leur propre santé. Un changement de mentalité et d’attitude y est nécessaire. Ce changement doit également avoir lieu chez les professionnels. La principale caractéristique du profesionnalisme contemporain est la pratique collaborative ; on ne peut pas être un bon professionnel si l’on n’est pas capable de travailler en collaboration avec les autres. Et ceci semble facile à dire, mais il suppose une rupture avec une tradition de longue date de pratiques individualistes.

D’autre part, le deuxième obstacle est d’ordre reglémentaire : nous travaillons sur un modèle de soins intégrés et cela suppose répondre aux besoins des personnes, dans leur ensemble, à la fois sanitaires et sociaux…. Pourtant, nous avons deux systèmes alternatifs de soins. Le système sanitaire et le système social, deux systèmes différenciés en termes d’accès, de planification, de financement… Par exemple, la gratuité qui existe dans le secteur sanitaire n’existe pas dans le domaine social, et cela pose un problème dans le cas d’une réponse intégrée.

Enfin, un troisième obstacle est d’ordre technologique. Les soins intégrés sont possibles que si les professionnels travaillent avec des technologies interopérables, c’est-à-dire, le partage des informations de base grâce à des formules.

Parlez-nous du passage du PPAC au PIAISS.

Le PIAISS est une évolution naturelle du Programme de prévention et de soins de la chronicité (PPAC). Et cela se produit dans de nombreux environnements. Par exemple, dans des pays comme la Grande-Bretagne, quand ils ont été confrontés au défi de la chronicité, ils ont réalisé qu’il n’était possible de le faire que grâce aux soins intégrés. Toutes les stratégies de chronicité se sont transformées progressivement dans des stratégies de soins intégrés.

Comment se traduit concrètement la transition des soins vers la chronicité en santé mentale ?
Nous avons commencé en faisant des parcours de soins de la dépression. Dans la mesure où nous avons réflechi à comment mettre de l’ordre dans le traitement des conditions de chronicité, nous avons realisé, avec le Plan Directeur de Santé Mentale et Addictions, que pour le mener à bien, il fallait trouver une solution aux conditions complexes. C’est-à-dire, il ne fallait pas organiser le traitement de la depression uniquement en tant que maladie mais il fallait l’analyser aussi comme une situation de besoins complexes. Les antidepresseurs ne servent pas pour une personne souffrant d’une dépression particulièrement complexe, si derrière il n’y a pas un réseau d’agents sanitaires pour y intervenir aussi. Nous passons du parcours de la depression au parcours de la complexité ; de la maladie à la complexité. Et pour résoudre cet aspect, il faut normaliser la complexité en santé mentale. Ce pourquoi le Plan Directeur est passé de la stratégie du Trouble Mental Sévère (TMS) a la stratégie de Patient Chronique Complèxe (PCC). Il faut prendre en compte qu’un trouble mental sévère produit généralement une situation de comorbidité.

Une fois arrivés à ce point, nous avons réalisé qu’il fallait organiser le territoire pour répondre de manière intégrative aux besoins sanitaires et sociaux des patients. Dans le domaine de la santé mentale il y a une forte sensibilisation à cet égard car traditionnellement il a été très proche des services sociaux ; la santé mentale a désormais une tradition intégrative. En ce sens, la santé mentale peut être un paradigme de pratiques partagées, d’une nouvelle façon de comprendre le professionnel référent et d’une nouvelle vision sur l’incorporation de la dimension sociale dans les soins aux personnes.

Quelles expériences ou initiatives sont-elles en cours ?

Nous travaillons dans l’implémentation de notre modèle en Catalogne pendant l’année 2016. Ainsi, toute personne atteinte d’une maladie mentale et de besoins complèxes pourra être suivi de manière plus intégrée grâce au pacte entre tous les agents du territoire. Nous normaliserons de cette manière, le réseau de la santé mentale dans le contexte du réseau territorial général, garantissant que les comorbidités soient également suivies de façon intégrée et globale. Un autre grand projet est en cours de développement au Pla de l’Estany, qui s’est érigé comme territoire pilote pour mener à bien une expérience évaluée de soins sociaux et sanitaires complets et intégrés, aux personnes ayant des besoins complexes et atteintes de maladie mentale. Le programme mis en œuvre permettra d’évaluer son impact et ensuite le modeliser dans d’autres régions. En parallèle, dans le contexte du PIAISS et en collaboration avec le Plan Directeur de santé mentale, il est envisagé de reconvertir la longue permanence et l’intégration de l’environnement résidentiel dans le modèle général de bonnes pratiques.

Avez-vous utilisé une expérience autre ou un modèle international ?

En termes de stratégies de soins intégrés, nos références sont la Grande-Bretagne et les Pays Nordiques. Bien que dans le domaine de la santé mentale nous pouvons dire que nous sommes très novateurs car nous nous servons de modèles génériques de soins intégrés, pour les intégrer à la santé mentale. De cette manière, nous sommes des pionniers dans le sens de faire un modèle de soins intégrés du pays, qui intègre la santé mentale de façon standardisée et des singularités minimes.