L’Unité psychiatrique de liaison aux centres EVAM (Etablissement Vaudoise d’Accueil des Migrants) naît d’un projet cantonal initié au Secteur Est par la Fondation de Nant et au Secteur Centre par l’unité Psy-Migrants du Département de Psychiatrie du Centre hospitalier universitaire vaudois (DP-CHUV), Lausanne, afin d’approcher la psychiatrie aux centres de requérants d’asile de l’EVAM.

Xavier Sanchis Zozaya, Médecin Responsable du Dispositif de Psychiatrie Transculturelle (DPT) de la Fondation de Nant, nous a reçu pour nous expliquer la raison d’être du projet dont il est responsable. « La Suisse accueille des personnes qui subissent des persécutions politiques, religieuses, ethniques ou des réfugies de guerre ; l’expérience clinique et diverses sources montrent clairement que ces personnes, adultes et enfants, ont un risque accru de souffrir du stress post-traumatique, des troubles anxieux et dépressifs, entre autres, et que l’absence de traitement précoce et l’accès aux soins spécialisés peuvent avoir des conséquences néfastes ».

La Fondation de Nant, via le DPT, en collaboration avec le DP-CHUV, a fait une demande de fonds à l’Etat pour ce projet. Elle a été accepté, le Dr. Sanchis nous explique le reste…

À partir de ce feu vert, comment avez-vous abordé la construction d’un projet mené entre plusieurs entités ?

Dans un premier temps on s’est demandé s’il fallait qu’on construise un service de liaison simple, c’est-à-dire, que le psychiatre s’occupant des requérants d’asile se déplace sur demande aux centres, mais sans avoir le bureau sur place. Cependant on s’est rendu compte très rapidement du besoin d’avoir une présence régulière au centre.

Qu’est-ce qui vous a fait changer d’avis ?

Pour répondre à cette question il faut comprendre la distribution et la fonction des différents centres et les différentes institutions qu’y participent. En effet, dans le Secteur Est il y a 3 centres d’accueil, à savoir Vevey, Leysin et Bex. Les deux premiers sont pour des requérants d’asile qui sont en Suisse depuis un certain temps et ont reçu des traitements psychiatriques dans la plupart des cas. Par contre, le dernier centre, le plus grand, est une des portes d’entrée des requérants d’asile dans le Canton de Vaud. Les personnes qui y séjournent, viennent d’arriver, n’ont jamais eu de contact avec la psychiatrie et présentent souvent des troubles psychologiques non traités ou non diagnostiqués. Il nous est paru essentiel d’être sur le terrain pour pouvoir intervenir directement de la main du Centre Santé Infirmier de la Polyclinique Médicale Universitaire de Lausanne (CSI-PMU), qui est notre partenaire clinique principale.
D’autre part, ce projet exige un travail de coordination pour gérer les questions sociales et administratives et c’est ce qu’on a fait avec l’EVAM grâce à son équipe d’assistants sociaux.

Pour moi il est essentiel d’être présent sur place afin de générer une dynamique d’équipe, qui se construit quotidiennement, qui permet d’être plus réactif et qui assure un dépistage plus performant.

Cela impliquait vous intégrer au sein d’un autre centre. Comment ont-ils accueilli le projet ?

À mes yeux, le projet représentait un potentiel énorme en termes d’amélioration de l’assistance des requérants, avec une intégration complète somatique, psychiatrique et sociale, mais il y avait des dangers à tenir en compte également. C’est dans ce sens que j’ai voulu approcher la question avec le CSI-PMU et l’EVAM et donc je me suis intéressé à leurs attentes et à leurs craintes. Je leur ai présenté un document de travail ou j’avais exprimé mes idées en fonction de mes connaissances et de mes expériences, je leur ai laissé le temps de l’étudier et on s’est réuni maintes fois pour en discuter et le mettre en place.

Quelles étaient leurs attentes et leurs craintes ?

Étant donné qu’on avait déjà travaillé ensemble pour certaines prises en charge très complexes et qu’ils étaient conscients du besoin d’une prise en charge psychiatrique, ils étaient assez rapidement en confiance en ce qui concerne les opportunités qu’offre un travail en équipe. Ce qui est intéressant c’est que leurs craintes étaient d’ordre économique et administratif, craintes auxquelles je n’avais pas songé dans un premier temps mais qu’il faut évidemment tenir compte. J’ai rencontré le directeur adjoint de la PMU pour faire face à des questions très précises et à certains aspects administratifs concernant l’intégration de notre équipe. Ces réunions m’ont permis de mieux comprendre leurs besoins et de mieux cerner l’importance du rôle des infirmiers dans ce projet. Ces derniers ont une fonction essentielle, ils font la première évaluation somatique des patients, le contrôle des vaccinations et même des suivis. Ils travaillent en première ligne et ils doivent demeurer en première ligne. À partir de ces conversations on a commencé à nous organiser en instaurant une très bonne communication entre nous et, de notre part, en faisant un travail de sensibilisation chez les infirmiers pour mieux détecter les problèmes psychologiques afin qu’ils nous les adressent.

text2

Une fois les questions administratives réglées, comment les requérants d’asile vous ont-ils reçu ?

Ici aussi je souhaite insister sur la nécessité de notre présence régulière dans les centres, aussi pour les patients. Pour la plupart, la psychiatrie c’est tabou et le préjugé d’après lequel « le psy n’est que pour les fous » est très présent. Il faut être réaliste, on ne peut pas prétendre fixer un rendez-vous et espérer que tous les patients s’y présentent. Il y a tout un travail d’intégration culturelle à faire. Cependant, lors d’un rendez-vous d’un patient avec un infirmier, si on est sur place, on peut être appelé et présenté par ce dernier, ça nous donne l’opportunité de serrer la main au patient. Ces 5 minutes nous permettent de faire un premier contact moins brusque et par conséquent d’être perçus d’une manière moins étrangère et surtout moins dangereuse.

Ces patients sont issus de différents pays, avec leurs caractéristiques culturelles et leur propre manière d’exprimer la souffrance. Comment prendre en charge ces aspects ?

Cela suppose un travail en collaboration avec différents acteurs. Dans un premier temps il faut travailler étroitement avec les infirmiers étant donné que les symptômes psychologiques ne s’expriment pas de la même manière selon la culture. Dans certains cas ils n’expriment pas des émotions telles que « je suis triste » mais plutôt des affections somatiques « j’ai mal à la tête », ou bien ils craignent d’être possédés d’un esprit à niveau physique. C’est pourquoi le patient qui a mal à la tête ne s’intéresse pas au psychiatre mais à l’infirmier somatique et donc le psychiatre doit travailler avec ce dernier. En tant que psychiatre, mon travail est de transformer la problématique somatique que reçoit l’infirmier dans quelque chose de l’ordre de l’émotionnel qui puisse être partagé entre le patient et moi.

Et quand le lien est établi, comment faut-il procéder ?

Il faut mettre en commun une série de représentations culturelles. Tel que j’ai mentionné auparavant, la psychiatrie reste encore un sujet tabou – même dans nos sociétés ! -. C’est pourquoi je commence l’entretien avec le patient en lui posant une question. « Que pensez-vous de la psychiatrie ? ». Après je leur explique qu’on peut aller au psychiatre si on a des angoisses ou des troubles du sommeil, – et j’insiste particulièrement sur les troubles du sommeil car c’est un aspect physique pour eux et la plupart en souffre. En d’autres termes, j’essaye de les mettre en confiance par rapport à leur ressenti et d’ouvrir un certain dialogue autour de ça. En quelque sort, au début, je me contente d’aborder des sujets ou symptômes annexes, pour progressivement arriver à parler des sujets et symptômes principaux. Il s’agit d’un travail de grande patience, « d’orfèvre », et de respect du rythme du patient pour aborder des sujets et émotions toujours très difficiles.

Quelle est en général leur réaction ?

Beaucoup de patients réagissent très positivement. Au début la plupart affirme n’avoir jamais eu recours à un psychiatre et ils ne savent pas de quoi parler, alors ils adoptent une attitude très passive ce qui oblige au psychiatre d’être plus actif. Malgré ça, je considère qu’il y a un bon accueil du moment où on se soucie de leurs représentations concernant la psychiatrie. Un aspect qui peut leur poser problème est le partage de vécus intimes et privés car dans beaucoup de cultures ce partage, notamment avec des inconnus, ne va pas de soi. Pour cela, il est nécessaire qu’ils comprennent que j’ai besoin de poser des questions pour mieux les comprendre et ainsi mieux les aider tout en insistant sur la possibilité de m’arrêter si ça leur pose problème. Il faut mettre en confiance la personne, co-construire un lien thérapeutique où elle se sente à l’aise et voir comment on peut avancer petit-à-petit. Il faut du temps pour créer un lien, c’est pourquoi j’ai établi un modèle clinique d’évaluation et orientation basé sur 4 entretiens.

Vous avez parlé de plusieurs figures, telles que celle de l’infirmier, lors des entretiens concernant la prise en charge des aspects culturels des patients. Quelles sont les autres ?

Une assistante sociale est présente. Il est nécessaire que le patient puisse déposer toutes ses demandes (rapports, permis de séjour, etc.) d’emblée. Qu’il se sente entendu ! Si le patient considère que le problème est de santé physique ou d’ordre administratif, il ne comprendra pas pourquoi il est mis en relation avec un psychiatre et il faut ouvrir un espace psychique pour dégager les émotions.
Puis finalement il y a l’interprète, qui est le médiateur culturel, pour permettre le dialogue avec les patients. Le travail avec les interprètes est passionnant, subtile et complexe, et mériterait tout un article en entier pour bien le décrire.

Parlons du traitement. Il s’agit dans ce cas d’un moment de transition pour ces populations. Comment pouvez-vous assurer le suivi de leur traitement ?

En effet ces populations circulent dans le Canton. Or, la psychiatrie n’est pas centralisée au niveau cantonal, mais sectorisée. Par contre, le CSI-PMU est établi à niveau cantonal. La solution à ce problème est la rédaction d’un rapport adressé à eux, au cas où le patient est envoyé ailleurs par l’administration cantonal sans nous prévenir. Le CSI-PMU centralise les informations cliniques des patients et peut adresser le rapport à un autre service psychiatrique, d’un autre secteur. De cette manière on facilite la poursuite du suivi, on apporte des informations précises sur le patient et on évite de revenir à la case de départ. L’enjeu principal au moment d’établir un traitement est de tenir en compte qu’il peut être extrêmement court, d’où l’importance d’un diagnostic précoce. Nous aimerions pouvoir collaborer davantage avec l’Administration pour qu’elle nous prévienne de ces déplacements, afin de coordonner le suivi du traitement et de faciliter la prise en charge de ces patients ailleurs.

Quelles sont vos premières impressions ?

J’ai rencontré une très bonne équipe, une équipe d’infirmiers très réceptive et très consciente de la problématique psychiatrique dans la prise en charge des requérants d’asile. Nous travaillons pour peaufiner les indications afin d’éviter tomber sur un des plus grands pièges : trop psychiatriser. On met l’étiquette de problématique psychiatrique à toute personne souffrante, or il y a des angoisses, des peurs, qui ne sont pas de l’ordre de la pathologie mais de la souffrance humaine. Ainsi, la coordination est un pilier qu’on ne peut pas négliger et qu’on a divisé en deux : une coordination du terrain et une coordination des cadres qui se traduisent par des réunions régulières où on fait face aux différentes problématiques rencontrées. À travers ces réunions, j’ai voulu introduire la culture de l’analyse de l’erreur. Actuellement nous sommes 3 institutions à travailler main dans la main, l’erreur ne doit pas être une « patate chaude » qu’on se passe des uns aux autres, mais il faut pouvoir le signaler et l’analyser pour en tirer un apprentissage.

Et à partir de cette première expérience prometteuse, de nouvelles synergies ont déjà surgit. En effet, je viens d’intégrer le Réseau Santé Migrants (RESAMI) au niveau cantonal, en tant que psychiatre. Il s’agit d’une première, car ce réseau a été toujours constitué que par le CSI-PMU, l’EVAM et des médecins généralistes, internistes et pédiatres, mais jamais par des psychiatres. Je suis confiant que ce travail en interdisciplinarité et de coordination, centré sur les patients et les équipes de terrain, apportera des améliorations.

Merci pour votre temps Dr. Sanchis.
Merci à vous.