En ce qui concerne un modèle de prise en charge intégrant à la fois les services sanitaires et les services sociaux, quels peuvent être les avantages et les possibles inconvénients?

Premièrement, il est évident que toute transformation d’un modèle comporte des éléments positifs, mais aussi des obstacles. Du point de vue des personnes, les avantages sont clairs: le modèle de prise en charge intégrée que nous présentons –qui est déjà appliqué dans d’autres contextes-, vise à résoudre certaines divisions créées artificiellement dans des situations de compléxité. Ce sont les propres systèmes qui conçoivent le cadre de la prise en charge et qui définissent les besoins de la prise en charge sanitaire et sociale. C’est sûrement dans la prise en charge de la complexité où les avantages d’une réponse intégrée s’avèrent plus évidents. Dans des situations moins complèxes la prise en charge fragmentée a moins d’impact en termes de qualité et de soins ; mais dans des situations complèxes beaucoup de professionnels y interviennent, la disponibilité des ressources a une influence, les situations peuvent être instables ou imprévisibles, et le poids de problèmes au niveau clinique, personnel et social devient plus important. Pour toutes ces raisons, prendre en charge de façon intégrée (c’est-à-dire, de façon planifiée, proactive, coordonnée et continue) présente des avantages évidents.

Du point de vue du système, nous plaçons la prise en charge intégrée comme un défi des deux systèmes : social et sanitaire. Si nous voulons améliorer les résultats en santé et le bien-être de la population, et garantir l’utilisation optimale des ressources, il faut cette approche intégrée. Aujourd’hui, la fragmentation entre la prise en charge sociale et la sanitaire entraîne l’utilisation peu adéquate de certaines ressources. La prise en charge intégrée, en plus de préserver l’utilisation optimale des ressources garantes de la viabilité du système, vise, en particulier, à garantir la qualité de la prise en charge et une meilleure expérience aux personnes qui sont dans des situations de compléxité.

Quant aux inconvénients, ils pourraient être exprimés uniquement par certaines postures plus « profesionnalistes » ou dans une analyse secteur vs secteur. Pour certains acteurs qui font partie du système, une telle intégration pourrait supposer un changement de statut ou dans le développement de leur rôle professionnel, un changement de scénarios d’affaires pour certains types de fournisseurs, un changement dans les mécanismes contractuels ou dans les règles du jeu… Si nous faisons une lecture d’un point de vue individuel, il peut y arriver quelque chose de similaire, mais d’un point de vue des droits et des devoirs de la citoyenneté, un système de prise en charge intégrée ne peut offrir que des avantages.

 

Dans le PIAISS il est expliqué que la Catalogne possède un modèle de prise en charge très favorable à l’intégration de ce système. Pourquoi ?, Quelles sont ces caractéristiques qui le rendent si propice ?

Ce qui est promu par le PIAISS n’a pas démarré à zéro. Nous avons cumulé beaucoup d’expérience au niveau gouvernamental et, surtout, au niveau territorial. Si l’expérience précédente n’a pas réussi à nous conduire à la mise en œuvre totale du système, cet apprentisage a été très utile comme un excellent point de départ pour relancer l’agenda. A la différence d’autres pays européens, une force évidente de la Catalogne est la solidité de sa prise en charge des soins primaires. Quant aux services sociaux de base, il est également vrai que toute cette construction si descentralisée a permis un caractére de subsidiarité et par conséquent, beaucoup plus de proximité avec les citoyens. Nous pouvons donc dire que l’expérience précédente combinée à la solidité des réseaux de soins primaires et des dispositifs à base communaitaire ont été déterminants.

Il convient également d’ajouter que le réseau de la prise en charge intermédiaire en Catalogne est très bon : séjours moyens, convalescence, réadaptation, fin de vie … tout ceci est très fort en Catalogne. Et enfin, un autre élément très intéressant est le consensus permettant de dire que la meilleure voie pour agir n’est pas tant la création d’un troisième espace mais la transformation des deux espaces existants afin de les rendre capables de prendre en charge de façon intégrée. Cette voie est beaucoup plus agréable à l’égard des identités et des forces des deux secteurs.

 

Et quels sont les obstacles pour avoir une meilleure prise en charge intégrée ?

La liste est longue. Tout d’abord, les obstacles doivent être considéres comme des « éléments à prendre en compte », afin de les aborder avec clareté et les fransformer en force. La Fondation Santé et Communication (Fundación Salud y Comunicación) mène actuellement une étude sur les scénarios à prévoir et sur les éléments facilitateurs et inhibiteurs de cette transformation. En attendant les résultats, je dirais que l’histoire, la culture et la construction des deux systèmes ont avancé en même temps mais sans tenir compte de l’autre : les rôles des professionnels, le regard porté sur les soins aux personnes … Tout ceci exige des processus de transformation allant au-déla de déplacer structures, contrats ou systèmes qui sont dans l’imaginaire collectif des systèmes.

D’autre part, il y a des aspects qui sont plutôt en lien avec la structure propre aux  services. Parfois, lorsque nous échangeons avec les professionnels, ils affirment savoir ce qu’ils ont à faire dans la prise en charge des personnes. Ce sont les propres systèmes, structurés et organisés d’une certaine façon qui entravent les interventions : réglementation rigide, offre fragmentée, systèmes d’information ne permettant pas de travailler conjointement, mécanismes d’évaluation qui découragent la collaboration car générateurs de régimes de concurrence ou parce qu’ils ne permettent pas de mettre en place des mécanismes de vision partagée… Ces éléments intrumentaux articulés par les systèmes eux-mêmes ne font que créer des obstacles. La flexibilité dans l’utilisation des ressources et la contnuité dans l’entrée et la sortie dans l’utilisation de certains dispositifs permettrait à un territoire de garantir une bonne prise en charge. Le rythme des systèmes, les requis d’accès ou les mécanismes d’achat et d’évaluation sont si différents que le système lui-même génère des obstacles dans ce scénario.

Et il ne faut pas oublier que l’un des obstacles majeurs est la solidité divergente des systèmes : nous prétendons que deux systèmes prennent en charge de façon intégrée quand l’un d’eux dispose d’un budget de 8.500 millions d’euros et l’autre d’environ 2.500 millions (entre les gouvernements locaux et les autonomes). Par conséquent, il arrive parfois que lorsqu’un système de santé tente d’interagir avec le système social, il obtienne une réponse frustrante parce que la capacité de réponse est très différente. Il faut rééquiliber le droit d’accès à la prise en charge sociale et sanitaire.

 

Devons-nous comprendre alors que les rôles de ces deux secteurs sont opposés ?, Ou sont-ils de plus en plus proches ?, Que faire pour les rapprocher ?

D’un point de vue territorial et de soins aux personnes, nombreaux sont les professionnels qui travaillent ensemble pour mieux servir les citoyens. La difficulté est : Comment passer de cette bonne pratique à une garantie du système ? Nous avons d’excellents professionnels dans les deux systèmes et s’ils disposaient de plus d’outils pour faciliter cette pratique collaborative, le résultat de leur travail serait démultiplié de façon exponentielle.

Cette partie de l’imaginaire dans la pratique soignante et professionnelle a besoin d’outils ou de stratégies pour accompagner ce changement de rôle des professionnels. Par exemple, en ce qui nous concerne, nous avons promu des initiatives comme le Forum ITES, de sponsorisation privée, et qui vise la prise en charge conjointe par des professionnels émanant de différentes disciplines. Il faut se connaître mais aussi se reconnaître comme des interlocuteurs valables, valoriser les éléments favorables des regards différents, offrir des espaces partagés et conjoints …

 

Comme par exemple le Colloque Somapsy.

Exact. Le modèle de prise en charge intégrée que nous encourageons requiert de pouvoir conceptualiser et construire un système avec des stratégies consensuelles avec les professionnels mais basé sur un modèle commun. Notre travail n’a de sens que si nous le faisons sur une base territoriale et, surtout, si nous identifions les leaderships professionnels capables de construire le « comment ». Un environnement comme celui du Colloque, réunissant des professionnels de différents domaines pour réflechir à des défis communs, est très positif.

 

Quelles autres initiatives sont à mettre en évidence dans l’intégration des services sociaux et sanitaires ?

Pour nous, le plus décisif est ce qui se passe au niveau du territoire. Depuis le PIAISS, il y a eu un moment où a été adoptée la stratégie de concevoir et de modeliser en même temps de la mise en oeuvre. Cela nous a permis de commencer à interpeller certains territoires pour qu’ils mettent en œuvre des mécanismes sans que nous ayons de réponse à tout, mais d’autre part, ces processus d’implementation territoriale nous aident à prendre des décisions adéquates en termes de modélisation. Il y a beaucoup de territoires où des actions ont lieu. Par exemple, nous pouvons souligner la Garrotxa ou le Pla de l’Estany, qui travaillent depuis plusieurs années avec des stratégies partagées. Ou dans les Hauts Pyrénées, à Alta Ribagorça ou à Alt Urgell, qui ont commencé à concevoir des groupes de travail pour chercher à optimiser leur modèle de prise en charge. D’autres territoires qui avaient déjà été promus lors de la phase de prise en charge de la chronicité et qui continuent aujourd’hui avec toute cette stratégie, seraient Osona, le Alt Penedès-Garraf, Lleida, Reus… Il y a beaucoup de territoires concernés.

D’autre part, dans certaines zones, nous avons mis l’accent sur un domaine très spécifique : dans le cas de la Mairie de Barcelone, par exemple, on a commencé a travailler sur la stratégie d’intégration des systèmes d’information. Pour nous, il est très important l’accord que nous avons signé avec le Département de la Santé et la Mairie de Barcelone, grâce auquel il a été possible d’obtenir que l’histoire clinique partagée de Catalogne et le système d’information des services sociaux de base de la Mairie soient interopérables… Chaque territoire est en train de nous aider à conceptualiser et à prendre de bonnes décisions dans la définition du modèle. Pour le reste, et concernant le modèle, nous avons promu des initiatives de discussion et de réfléxion, comme le Forum ITES, le conseil consultatif, le conseil de participation, voire l’élaboration de documents.

 

Selon vous, quels sont les modèles référents quant à l’intégration des services socio-sanitaires ?

Nous avançons en parallèle à d’autres régions en Europe et sur certains aspects, nous pouvons beaucoup apprendre de certains modèles internationaux (de la même manière qu’ils pourraient apprendre de nous). En termes de gouvernance (c’est-à-dire, mettre en œuvre une stratégie du haut vers le bas, faire des lois, intégrer des budgets ou mettre en place des gouvernances partagées), nous avons la même vision que l’Ecosse. En revanche, ils pourraient apprendre beaucoup de notre stratégie d’implémentation ou de notre stratégie numérique, qui est l’une de nos forces majeures. D’autre part, en termes de mise en œuvre territoriale, par exemple, le Royaume-Uni soutient de nombreux projets pilote, certains projets de pointe d’intégration à partir d’une base territoriale et d’autodécouverte. D’autres exemples des régions avec des modèles à prendre en compte seraient le Sud du Danemark, l’Irlande du Nord, la Flandre, la région de la Vénétie, une région du département de l’Isère, etc. En Europe, il y a de nombreuses régions qui se questionnent sur le même sujet : elles utilisent des stratégies différentes mais orientées vers la même direction.